歯科保険請求2010

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(17)○診療報酬明細書(歯科)平成12年4月分都道府医療機関コード県番号公費負担者番号公費負担医療の受給者番号保険者番号10987()被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号氏名1男2女1明2大3昭4平 ・ ・ 生特記事項職務上の事由1職務上2下船後3月以内3通勤災害届出傷病名部位診療開始日年月日診療実日数日(日)転帰治ゆ死亡中止初診障導(障点再診管理F局実地指歯清F洗その他投薬・注射内 屯 外 注・・・・×+×処方情×××××調×××X線検査パ××全顎枚標××写×S培×P混検顎運動平×測歯管義管×××基本検査××××××精密検査××××××その他EMR××××処置・手術う蝕×××××除去×××知覚過敏××咬調××抜髄×××感染根処×××根管貼薬×××根充×××抜髄即充×××感根即充×××加圧根充×××生切×××+××+×失切×S C切開××抜歯乳×前×臼×難×埋×+×その他特定薬剤麻酔伝麻×浸麻×その他補診維持管理保護処置×××印象××××××××××歯冠形成前鋳ジ乳××前鋳ジ乳×+××+×××充形××咬合××××××試適支台築造メタルその他××××鋳造歯冠修復14K××××充 填充Ⅰ充Ⅱ充Ⅲその他大パ×パ前小大ニニ前小大銀仮 着リテイナー××乳前小銀ポンティック鋳造パ大パ小ニ銀裏装14K鋳パニ装Br着××人工歯××屈曲パ上下不特前装パニ銀有床義歯1~4歯5~8歯9~11歯12~14歯総義歯床適合×××××鋳造鉤双大双大双小双小14K両大パ両大両犬小両犬小ニ双両前両前両線鉤14K双レストアリ不・特双レストナシレストアリフックスパー床修理×+++×××××その他その他摘要保険医療機関の所在地及び名称12412充填材料填塞(生 活)(失 活)(窩 洞)公費分点数請求点合計点決定※点高額療養費※円一部負担金額減額割(円)円免除・支払猶予点決定※円医管)障連()外来環()×+処補 管・歯援診・外来環GTR・医 管・在歯管う蝕無痛・障 連・手術歯根歯技工・明 細×時間外休日×深夜×乳×乳・時間外×乳・休日×乳・深夜×時間外()休日()深夜()))障(乳()乳・時間外(乳・休日())乳・深夜(注××××××××××××××××××××××パ前パ小他×××××××××××××××××××××××××××××××××保×××××××TEK×硬ジ××ジ×乳×修理装着装着材料×××××××××××××××××××××××××××××××+歯冠修復及び欠損補綴P基処P処×SPTSRPPCur小大×××前小大×××前患者負担額(公費)31社・国2公・費3後期4退職1単独22併33併2本外4六外6家外8高外0高外7歯科小大××××××前小大前×××修形×大×前小×大×前小×+×給付割合バ ー一般点数表31731548385010038050251105520010010050220110400200304560751530504050406022040657013027641068901102884966801983665201181401642302707018023013015026047010501001001003304402030406070225265275326790300630301603054801201455701401852804080100190300408026531046066098015030025028033521811015070426585250480401252906203025010017518683104296301756040301040206018120131252220301506010080801404019042010752005301892321852551931856796127934256876715634823813463282292020203192137396178768507681099458458376279413297279649494376837434316483338318601453663479455752782130210627103150470738602864492913903304703096375839222970304131325132730593977287051110010028148112451216123012121212132510251438230013681191WZ摘出 800× 1350× 歯根端切除 1350× ヘミセクション 470×掻爬術 75× 新付着手術 150× GEct 300× FOp 600× GTR 730× 300×ペリオクリン 1シリンジ0.5g 59ペリオフィール 1シリンジ 3510103005842304062682931346438321962682931345822217915814712011440120CR インレー(単128、複187)SR インレー(単111、複164)CRジ冠(光429、複406) 補綴隙30 6か月以内床修理 140× 170× 225× 熱可塑性義歯 778 1008 1288 1918 30589~1112~14総5~81~4 ローチバークラスプ 2歯以上にわたるバークラスプ ニ213229金パラ40942514K777793

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