新装版　歯科臨床医のための　いざという時、この処方！

4/6

代表的処方例処 方 せ ん公費負担者番号保険者番号公費負担医療の受給者番号氏 名区 分被保険者平成 年 月 日平成 年 月 日特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて4日以内に保険薬局に提出すること。交付年月日変更不可処 方 せ ん の使 用 期 間保険医療機関の所在地及び名称都道府県番号個々の処方薬について、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合には、「変更不可」欄に「 」又は「×」 を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。点数表番号医療機関コード電 話 番 号保険医氏名被扶養者生年月日年 月 日男・女患 者明大昭平被保険者証・被保険者手帳の記号・番号保険医署名備 考処 方保険薬局の所在地及び名称保険薬剤師氏名調剤済年月日平成 年 月 日公費負担者番号公費負担医療の受給者番号(この処方せんは、どの保険薬局でも有効です。)「変更不可」欄に「 」又は「×」を記載した場合は、署名又は記名・押印すること。 フロモックス錠100mg 1回1錠 ロキソニン錠60mg 1回1錠 S・M配合散 1回1.3g 1日3回 毎食後服用 3日分 以下余白代表的処方例・感染症対策ABCDEFG付録A19

※このページを正しく表示するにはFlashPlayer9以上が必要です